הפרעת קשב וריכוז - "ברעש הנורא - הפרעת קשב וריכוז" - פרופ' יורם יובל

"תחנות החיים: מפגשים פסיכולוגייםעם חיי היום יום"
ברעש הנורא - הפרעת קשב וריכוז 18.2.15

מרצה: פרופ' יורם יובל - מכון המוח לחקר רגשותאוניברסיטת חיפה

והמכון הפסיכואנליטי על שם אייטינגון, ירושלים

היום נדבר על הפרעות קשב, על אבחנה,על טיפולים, ו--כן, גם על ריטלין.אבל לפני כן נשאל יחד כמה שאלות גדולות:

     מה זה קשב?

     מדוע דווקא בשנים האחרונות יש עלייה כל כך גדולה באיבחון של הפרעות קשב וריכוז?

     האם זאת אבחנה אמיתית, או אולי תוצאה של ציפיות לא מציאותיות מילדים? איך מאבחנים?

     ריטלין זה טוב? זה רע? זה סם? אולי זה טוב מדי?

     ואיך הכול קשור לבית הספר העממי, לחוק חינוך חובה חינם, ולמלך הזה, שהפך מילד מוכה עם נטיות הומוסקסואליות לרודן נאור, אמיץ, מבריק ותקיף, שהפך את ארצו הקטנה למעצמה?

     “Alter Fritz”         (1712-1786)

מי המציא את בית הספר העממי, ולשם מה?

     פרידריך השני ("הגדול") השקיע מחשבה מעמיקה בבנייה מתוכננת וארוכת שנים של כוח צבאי יוצא דופן באיכותו – הצבא הפרוסי

     "הצבא המוסרי בעולם" – באמת

     המלך היה אחד הראשונים שהבינו שצבא מודרני זקוק למספרים גדולים של חיילים ממושמעים לחלוטין, שכולם יודעים קרוא וכתוב

     לכן הוא הנהיג בפרוסיה, לראשונה בעולם, חינוך חובה חינם לכל הבנים

     מטרת החינוך היתה אחת: להכשיר חיילים טובים וממושמעים לצבא הפרוסי

     – והמודל הזה חי וקיים היום, בבתי הספר שלנו, ללא כוונתנו וללא ידיעתנו!

חינוך פרוסי – Mind Control

     בהשראת פרידריך הגדול, סביבת הלימודים של בית הספר העממי עוצבה במתכוון כדי לדכא מקוריות, יצירתיות, ואת רצונותיו העצמאיים של הילד, ולהפוך אותו לצייתן וממושמע לחלוטין:

     כיתות אחידות

     חצר מרוצפת אספלט

     שורות ישרות של כסאות

     זמני שיעור קבועים ושרירותיים

     חובת ציות, שתיקה וישיבה ללא תנועה

     תכנית לימודים קשיחה ואחידה המוכתבת מלמעלה

     כפי שאמר יוהן גוטליב פיכטה, פילוסוף שהשפיע רבות על מערכת החינוך הפרוסית:

     "אם ברצונך להשפיע במשהו [על התלמיד], עליך לעשות יותר מאשר לדבר איתו. עליך   לעצב אותו, ולעצב אותו כך שהוא לא יוכל – פשוטו כמשמעו – לרצות שום דבר אחר חוץ ממה שאתה מעוניין שהוא ירצה"

חינוך ישראלי – No Control

     בשנים האחרונות נחשפים הילדים שלנו כאן בארץ לרע מכל העולמות:

     הפרמטרים החיצוניים של בית הספר הישראלי – זמן, מקום וצורה – נותרו קשיחים, מעיקים ומדכאים, ממש כפי שתיכנן אותם פרידריך הגדול

     אבל המשמעת שהיתה אמורה להחזיק את כל זה התפוררה תחת לחץ ההורים

     השילוב של מבנה קשיח עם התנהלות כאוטית הביא לעלייה גדולה בשכיחות האיבחון של הפרעות קשב וריכוז אצלנו, ולירידה חדה בהישגי התלמידים

     האם כדאי להיות מאובחן כסובל מהפרעות קשב ו/או לקויות למידה במערכת החינוך שלנו?

     כן/ 

  

מערכת מוח רגשית הקשורה לקשב, להפרעת קשב, ולפסיכוזה:מערכת ביקוש (SEEKING)

•        מערכת ביקוש מספקת את העוררות והאנרגיה הגורמות לנו לגלות עניין בעולם הסובב אותנו

•        קשורה גם במונחים "סקרנות", "עניין" ו"ציפייה", בעבר נקראה גם מערכת "תגמול"

•        בצד המוטורי, קשורה להתנהגות חקרנית כמו חיפוש אחרי מזון או טרף

•        מופעלת בצורה חזקה בזמן עוררות מינית ושאר מצבים אפטטיביים (מצבים שבהם אנחנו רוצים משהו, כגון רעב, צמא, ואפילו רצון בסיגריה)

•        המתווך העצבי המפעיל את מערכת ביקוש הוא דופמין (dopamine)

•        אם נבין מה עושה דופמין, נבין משהו על קשב, הפרעות קשב, מאניה ופסיכוזה

דופמין, קשב ומוטיבציה:לא פחות מדיולא יותר מדי

• דופמין, מאניה והפרעה דו-קוטבית
• "כדורי מרץ" – טוב למצבי חירום?
• הסכנות:
• (1) פסיכוזה של אמפטמינים – נדיר
• (2) נפילה ("דאון") – שכיח מאוד
• ריטלין, המגביר את הפעילות של דופמין, מגביר קשב וריכוז
• כמו לכבות שריפה עם ג'ריקן בנזין?
• תרופות אנטי-פסיכוטיות מעכבות את הפעולה של דופמין

תפקידו של הדופמין במיקוד הקשב ובפסיכוזה:Kapur’s MOTIVATIONAL SALIENCE HYPOTHESIS

•        דופמין מופרש במערכת ביקוש כאשר אנו מזהים בסביבה שלנו משהו חדש וחשוב, והוא מגביר את המוטיבציה שלנו להתמקד בו ולהשיג אותו

•        כאילו הדופמין אומר לנו: "שים לב! זה חשוב! תתרכז בזה!" (הפרעת קשב וריכוז ודופמין)

•        כשאין מספיק דופמין, קשה להתמקד

•        חידוש מעלה הפרשת דופמין

•        אבל:

•        כשמערכת הדופמין פעילה מדי, דופמין מופרש גם ללא כל גירוי חיצוני, ואז נחווה תחושה שמשהו הוא חדש וחשוב ומשמעותי, גם כשאינו כזה – כשהוא בעצם מקרי וחסר כל חשיבות  (צילו של חשד – מפרנויה לפסיכוזה)

על מוטיבציהועל קן הקוקיה

• לפני שנכנסו לשימוש התרופות האנטיפסיכוטיות, "טיפלו" לפעמים                                                                                בחולי נפש שהיו בעייתיים מבחינה                                                                                     התנהגותית בעזרת לויקוטומיה מצחית                                                    ("לובוטומיה"),  ניתוח פשוט                                                                                       שנעשה לרוב בהרדמה מקומית
• זבנג וגמרנו – ניתוק נתיבי הדופמין העולים לקליפת המוח
• הניתוח "הצליח", בדרך כלל, במובן שהחולה אכן נעשה נוח יותר לשימוש
• זה מה שקרה לג'ק ניקולסון ב"קן הקוקיה"
• אבל המחיר היה בלתי נסבל: בעקבות הניתוח איבד המנותח את היכולת לתכנן את עתידו ולרצות דברים, מעבר לצרכיו הבסיסיים ביותר
• כמו כן איבד המנותח את הדחף התחרותי, את יצר המשחק, את הנחישות שלו, את היצירתיות על כל גווניה – וגם את היכולת לחלום, פשוטו כמשמע/

מאפיינים קליניים נוספים - (לא ספציפי)

     קשיים בקשב ובריכוז, אימפולסיביות והיפראקטיביות הם סימני ההיכר

     אבל ישנם מאפיינים קלינים נוספים שעשויים להיות נוכחים:

     בעיות התנהגות

     קושי בפתרון בעיות

     ליקוי באינהיביציה מוטורית

     ליקוי ביכולת הארגון והתכנון

     קושי בניהול זמן

     קושי בלמידה מילולית

     קשיי זיכרון

     העדר משמעת עצמית

     רגזנות

     סף תסכול נמוך

     תנודתיות במצב הרוח

     אצל מבוגרים – סיכון מוגבר לניסיונות אובדניים

     אצל ילדים – עיכובים קלים בהתפתחות השפתית, מוטורית וחברתית

שכיחויות

     ADHD מתרחש ברוב התרבויות, אצל בערך 5% מהילדים ו-2.5%אחוז מהמבוגרים (DSM5)

     גם בישראל: לפי זוהר וקונפורטס (2010), בין 3%ל – 5% מהילדים בגילאי בית ספר סובלים מ – ADHD

     ADHD שכיח יותר אצל בנים מאשר אצל בנות (DSM5)

     בילדים היחס הוא 2 ל-1

     במבוגרים היחס הוא 1.6 ל-1

     לבנות יש סיכוי גבוה יותר להציג את המאפיינים של קשיי הקשב מאשר אימפולסיביות והיפראקטיביות ששכיחה יותר אצל הבנים

אז איך מקבלים את זה?גורמי סיכון סביבתיים

     גורמים סביבתיים שנמצאו כקשורים ל – ADHD (DSM5)

      משקל לידה נמוך (פחות מק"ג וחצי) עשוי להוות גורם סיכון, למרות שרוב הילדים עם משקל לידה נמוך לא מפתחים ADHD

     צריכת סמים, אלכוהול או עישון כבד של האם בזמן ההריון

     סוכרת של האם

     היסטוריה של התעללות, הזנחה, ריבוי בתי אומנה

     גדילה במוסדות - ילדים אשר גדלו במוסדות, בהשוואה לילדים שלא גדלו בסביבה שכזו, מדגימים יותר היפראקטיביות וטווחי קשב קצרים יותר

     חשיפה לנוירו-טוקסין (רעלן המפריע לפעילות החשמלית התקינה של העצבים, לדוגמא, עופרת)

     זיהומים

     דפוסי אינטראקציה משפחתיים בילדות המוקדמת כנראה שלא יגרמו לADHD אך הם יכולים להשפיע על מהלך ההפרעה או לתרום להתפתחותן של בעיות התנהגות

ילדי ספטמבר

     מבין כל החודשים, ספטמבר הוא החודש בו קיים הסיכוי הגבוה ביותר ללדת ילדים עם ADHD (DSM5)

     כלומר, חשיפה טרום לידתית לזיהומים של החורף במהלך הטרימסטר הראשון להריון עלולה לתרום להתפתחות של סימפטומים של ADHD בחלק מן הילדים

לא להשתולל עם האקמול

     למרות שהתרופה נחשבת בטוחה לשימוש בהריון, נמצא כי היא עשויה להגביר את הסיכון לבעיות התנהגות אצל ילדים, כולל הפרעת קשב וריכוז (Olsen et al., 2014)

     האקמול פועל כמשבש הורמון, ולכן גורם לשינויים בהתפתחות מוח העובר

     הורמוניים אימהיים, כמו הורמוני מין והורמוני בלוטת התריס משחקים תפקיד משמעותי בוויסות התפתחות מוח העובר,  וייתכן כי אקמול מפריע להתפתחות המוח של העובר על ידי התערבות בהורמונים של האם

     נמצא אפקט חזק יותר עבור ילדים שנחשפו לאצטמינופן במהלך יותר מטרימסטר אחד, ועבור אלו שנחשפו במשך מספר גדול יותר של שבועות

גורמי סיכון גנטיים

     מחקרי משפחות, תאומים, אימוץ וגנטיקה מולקולרית מראים כי הגנים משפיעים על האתיולוגיה של ADHD (Wilens et al., 2004)

     שיעור התורשתיות של ההפרעה, כ-70%, הוא בין הגבוהים מבין ההפרעות הפסיכיאטריות (Hudziakwt al., 1998)

     ADHD שכיח יותר בקרב קרובי משפחה של ילדים עם ADHD (Biederman et al., 1995)

     ילדים ביולוגים של מבוגרים עם ADHD הם בסיכון גבוה לפתח ADHD  בעצמם בהשוואה לילדים להורים ללא ADHD (Biederman et al., 1995)

     התאמה גבוהה יותר אצל תאומים מונוזיגוטים מאשר תאומים דיזיגוטים (DSM5)

     לאחים של ילדים היפראקטיביים סיכוי גדול פי שתיים לפיתוח ההפרעה מאשר האוכלוסייה הכללית (DSM5)

     נמצא קשר בין שבעה גנים משמעותיים לADHD – DRD4,DRD5,DAT,DBH,5-HTT,HTR1B,SNAP-25 (Faraone et al., 2005)

     נמצא קשר בין גן ה-Park2    (שמוטציות בו נמצאו בעבר כקשורות למחלת הפרקינסון)  לבין ADHD (Volckmar et al., 2014)

     למרות הקשר בין גנים מסוימים לADHD יש לזכור כי גנטיקה לבדה לא מסבירה את הפרעת הקשב והריכוז

היבטים מוחיים של ADHD

     מחקרים רבים מצביעים על אבנורמליות במבנה המוח ובתפקוד אצל ילדים ומבוגרים הסובלים מ – ADHD (Johnson et al., 2001)

     אזור ה-Cingulate cortex  כנראה משחק תפקיד באספקטים מוטיבציוניים של קשב, בבחירת תגובה, ובאינהיביציה (Wilens et al., 2004)

     ממצאי הדמיה מוחית מצביעים על אבנורמליות במוחות של אנשים עם ADHD (Seidman et al., 2004)

     בסובלים מ – ADHD נמצאו נפחים קטנים יותר של הקורטקס הפרונטלי, צרבלום ומבנים תת-קורטיקלים (Seidman et al., 2004)

     במחקר PET במבוגרים עם ADHD נמצא מטבוליזם כללי ואזורי של גלוקוז נמוך יותר בקורטקס הפרה-מוטורי ובקורטקה הפרה-פרונטלי העליון (Zametkin et al., 1990)

     נמצאה גם תת פעילות באזור ה-anterior cingulate   אצל מבוגרים עם ADHD בהשוואה למבוגרים ללא ADHD (Seidman et al., 2004)

התפתחות ומהלך ההפרעה

     הורים רבים מבחינים בפעילות מוטורית מוגזמת כבר שהילד הוא פעוט

     אולם, לפני גיל 4 קשה להבחין בין סימפטומים של ההפרעה להתנהגות נורמלית

     לרוב מזוהה ADHD רק עם הכניסה  לבית הספר היסודי, אז הופכים קשיי הקשב לבולטים יותר

     במהלך ההתבגרות המוקדמת, ההפרעה יציבה יחסית, אולם חלק מהאנשים חווים מהלך חריף הבא לידי ביטוי בהתנהגויות אנטי-סוציאליות

     אצל רוב האנשים עם ADHD, סימפטומים של היפראקטיביות מוטורית הופכת לפחות ברורה במהלך ההתבגרות והבגרות, אך התחושות של קשיי קשב, אי שקט, תכנון לקוי ואימפולסיביות ממשיכים

     חלק נכבד מן הילדים הסובלים מ-ADHD ממשיכים לחוות את הקשיים גם כמבוגרים

     אבל הצרות מתחילות מוקדם – וזה יכול להוציא הורים מדעתם

     שבת בבוקר, יום יפה -- עם ליאם

ADHD  - הפרעה לכל החיים

     אמנם ADHD נחשבת להפרעה של הילדות, ובעבר היה נהוג לחשוב כי היא לא נמשכת מעבר לגיל ההתבגרות,  אבל למעשה, בין 50% ל-70%מהילדים הסובלים ממנה ימשיכו לסבול ממנה גם בתור מבוגרים (Barkley et al., 2007)

     החדשות הטובות: לעיתים האימפולסיביות וההיפראקטיביות דועכות

     החדשות הרעות: קשיי הקשב ממשיכים

     למבוגרים עם ADHD, בהשוואה למבוגרים ללא ADHD, רמה סוציואקונומית נמוכה יותר, תחלופה תעסוקתית גבוהה יותר וקשיים רבים יותר במקום העבודה (Millstein et al., 1997) – וזה כולל את נועם לניר...

הפגיעה בתחום הלימודי

     Sibley ועמיתיו (2014) השוו מתבגרים הסובלים מ – ADHD למתבגרים ללא ADHD ומצאו:

     הישגים נמוכים יותר במבחנים

     השלמת פחות משימות

     ציונים נמוכים יותר בקורסים

     העדרויות ואיחורים רבים יותר

     יותר השעיות ואירועי משמעת

     אחוז נשירה גבוה יותר מבית הספר

     אבל הקשיים הלימודיים לא מסתיימים כשאתה מתבגר...

     הלקויות לרוב ממשיכות ולעיתים אף מחריפות בשנות האוניברסיטה, מה שמוביל להישגים נמוכים, ממוצעים נמוכים, אחוזי סיום תואר נמוכים, וזמן רב יותר הנדרש להשלים תארים (Heiligenstein et al.,  1998)

הפגיעה בתחום הבין-אישי

     ילדים עם ADHD חווים ליקויים משמעותיים בקשרים בין-אישיים, מול קבוצת השווים, הורים ומורים

     הורים לילדים עם ADHD מדווחים על יותר לחץ ומפגינים פחות חום ותגובתיות וחווים יותר קונפליקטים עם ילדיהם מאשר הורים לילדים בלי ADHD (DSM5)

     מחקרים רבים מראים כי ילדים עם ADHD חווים יותר דחייה מקבוצת השווים, מתקשים יותר ברכישת חברים, וחווים יותר קשיים באינטראקציה עם קבוצת השווים (DSM5)

     מה גורם לפגיעה בתחום הבין-אישי?

     דיס-אינהיביציה התנהגותית

     חוסר במיומנויות חברתיות

     שני אלו מקשים על ילדים להיות קשובים לשיחות, לקרוא רמזים חברתיים, לעקוב אחר חוקים של משחקים, לחכות לתורם, ולרסן תוקפנות פיזית

כשלבן הזוג יש ADHD – "מתיש"Behind every great man…

     בקרב מבוגרים הסובלים מ – ADHD נמצאו שיעורי פרידה וגירושין גבוהים יותר בהשוואה למבוגרים ללא ADHD (Biederman et al., 1993)

     אז מה בעצם קורה שם ולמה כל כך קשה לחיות עם בן זוג הסובל מ – ADHD ?

     בני הזוג עם ה – ADHD שוכחים לעשות את מטלות הבית שהבטיחו שיעשו

     מתפתחת דינמיקת הורה-ילד בין בני הזוג: על בן הזוג ללא ADHD נופלת האחריות על הכל, ה"מבוגר האחראי" זה הוא

     בן הזוג מצידו מרגיש כמו ילד ובמידה והוא אינו מאובחן, כמו ילד נזוף, שפשוט מתחמק מלבצע את מטלותיו

     העובדה שאינו מבצע את המטלות מפורשת כעצלנות וחוסר אכפתיות, כשזעם וטינה מצטברים והולכים

     תחושת הכישלון שמלווה הפרעה לא מטופלת מובילה בתורה לחוסר בטחון, דיכאון, בושה ותסכול שמטלטלים את הזוגיות

     לעיתים, אחרי שנים של חוסר אבחון וכעסים, כשכבר ניתנת אבחנה, היא נתפסת כתירוץ, וקשה לגלות אמפתיה

השפעת ADHD על בנות צעירות וזוגיות

     בנות עם ADHD בהשוואה לבנות ללא ADHD התחילו לצאת עם בנים מוקדם יותר, והראו מספר גדול יותר של בני זוג (Stier, 2009)

     בנוסף, בנות עם ADHD החלו לעסוק בקיום יחסי מין בגיל מוקדם יותר והיו מעורבות יותר במערכות יחסים מתעללות, בהשוואה לבנות ללא ADHD (שם)

ADHD  ושימוש בחומרים ממכרים

     אחד הנושאים המדאיגים ביותר הקשורים ל – ADHD הוא הסיכון להתחלת שימוש בחומרים ממכרים בגיל צעיר, אשר לעיתים קרובות ממשיך לבגרות ואף הופך להפרעת שימוש בחומרים ממכרים (Vitulano et al., 2014)

     למתבגרים עם ADHD היה סיכוי גבוה יותר לנסות לעשן, ליזום שימוש באלכוהול בגילאים מוקדמים, ולעשן מריחואנה לעיתים תכופות יותר (Sibley et al., 2014) בהשוואה למתבגרים ללא ADHD

     הקשר הזה בין ADHD לשימוש בחומרים קיים גם עבור סמים חוקים כמו אלכוהול וטבק וגם עבור סמים לא חוקיים כמו מריחואנה וקוקאין

     למרות שקיימים מחקרים רבים שמוכיחים את הקשר בין השניים, מעט מאוד ידוע על המכניזמים וההסברים לגבי הסיכון המוגבר של ADHD לשימוש בחומרים ממכרים

     Vitulano ועמיתיו (2014) הראו כי משתנים מתווכים בקשר שבין ADHD לשימוש בחומרים ממכרים (טבק, אלכוהול ומריחואנה) הם דחייה חברתית והפנמה של בעיות

     כלומר, סימפטומים של ADHD סוללים את הדרך לדחייה חברתית ודפוס הפנמה של בעיות שבתורו מוביל לשימוש בחומרים ממכרים

ADHD משחקי מחשב וצפייה בטלוויזיה

     בעשורים האחרונים עולם המדיה לילדים התפתח מאוד

     הוא נהיה מהיר יותר, עמוס יותר בגירויים ואלים יותר

     במקביל, בארבעת העשורים האחרונים, קיימת עלייה משמעותית בשיעורי ה – ADHD

     האם יש קשר בין טלוויזיה ומשחקי המחשב ל – ADHD  ולהתנהגויות המקושרות עם ADHD? בעיות קשב, היפראקטיביות ואימפולסיביות?

     מחקרים רבים נעשו בתחום, אך אלו הניבו תוצאות סותרות לגבי הקשר בין השניים

     לכן, החליטו החוקרים,(Nikkelen et al., 2014)  לערוך מטה-אנליזה על סמך מחקרים שנערכו בנושא השפעת המדיה על התנהגויות מקושרות ל – ADHD אצל ילדים ומתבגרים עד לגיל 18

     ואכן, נמצא קשר חיובי בין צפייה בטלוויזיה ומשחקי מחשב לבין סימפטומים של ADHD; קשיי קשב, היפראקטיביות ואימפולסיביות

     האם זו קורלציה או סיבתיות? קשה להוכיח

     ואף על פי כן, הרושם של רוב המומחים הוא שיש גם קשר סיבתי

חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מ – 2008הנדון: אמות מידה לאבחון הפרעת קשב וריכוז בילדים מתבגרים ומבוגרים

     אבחון ילדים ומתבגרים:

     האבחון בגילאים אלו מתבצע על פי קריטריונים מוכרים ותקפים בכל רחבי העולם המבוססים על המדריך העדכני של ה - DSM

     אבחון ילדים חייב לכלול :

     הערכה קלינית הכוללת:
א) היסטוריה מפורטת של הילד ומשפחתו;
ב) הערכה מלאה על-פי הקריטריונים של המדריך העדכני של DSM;
ג) הערכה של הפרעות אפשריות אחרות;
ד) בדיקה קלינית מפורטת.

     שאלוני אבחון להורים ולמורים (כגון שאלון Conners ולא שאלוני מעקב)

     כלים אבחוניים נוספים: במידת הצורך ימליץ הרופא או הפסיכולוג המאבחן על השלמת האבחון בכלים נוספים: מבחנים ממוחשבים אובייקטיביים כמו CPT, מבחנים פסיכולוגיים, הערכה קוגניטיבית, הערכה פסיכיאטרית, הערכת כישורי למידה וכדומה

     בדיקה רפואית: הפסיכולוג המאבחן חייב להמליץ על השלמת האבחון באמצעות בדיקה נוירולוגית ו/או פסיכיאטרית של רופא הרשאי לאבחן הפרעת קשב וריכוz/

טיפולים תרופתיים ב – ADHD

     הטיפול התרופתי ב – ADHD נחלק לשני סוגים:

     תרופות ממריצות (סטימולנטים) - יעילות גבוהה, גורמים לשיפור בפעילות היתר, בקשב, ולעיתים לשיפור בהתנהגות, ביחסים בין איישים ובביצועים קוגניטיביים

     תרופות לא ממריצות – לרוב אינן קו ראשון לטיפול מאחר ולא פועלות על כל  שלושת קבוצות הסימפטומים של ADHD (היפראקטיביות, אימפולסיביות וקשיי קשב)

שתי משפחות של תרופות ממריצות(1) טיפולים על בסיס מתילפנידאט

     טיפולים על בסיס מתילפנידאט – תרופות הגורמות לקולטנים במוח האחראים על ספיגת המוליכים העצביים דופמין ונוראפינפרין להאט את ספיגתם החוזרת של חומרים אלו ולהשאירם זמן רב יותר במרווח הסינפטי

     תרופות קו ראשון לרוב בגלל הגורם הכלכלי

     יעילות עבור כ-70 אחוז מהאוכלוסייה

     תופעות לוואי נפוצות: הפרעות בשינה, ירידה בתיאבון, לעיתים ירידה במשקל, גריית יתר, עצבות, כאבי בטן וכאבי ראש. רוב תופעות הלוואי קלותוחולפות מהר

     השוני בין התרופות ממשפחת המתילפנידאט הוא בצורת הנטילה או במשך הפעולה שלהן

     קונצרטה וריטלין LA, בהשוואה לריטלין קצר הפעולה, הם בעלי משך זמן פעילות ארוך יותר, פחות תופעות לוואי

     פוקלין ופוקלין XR בשחרור מושהה – ריטלין מכיל שני סוגי מולקולות של מתילפנידאט שמהוות תמונת מראה זו של זו ורק אחת מהן היא המולקולה הפעילה, פוקלין מכיל רק את המולקולה הפעילה, כתוצאה, המינון הנדרש נמוך יותר בחצי ובדרך כלל יגרום לפחות תופעות לוואי, החיסרון – ייבוא אישי יקר

     מדבקות דיטרנה –משחררות מתילפנידאט ישירות דרך העור, בצורה איטית והדרגתית. מתאים לאנשים שסובלים מתופעות לוואי הקשורות למערכת העיכול מאחר ודרך מתן זו עוקפת את מערכת העיכול. המדבקה יכולה להתאים לילדים או מבוגרים שמתקשים לבלוע תרופות או אינם רוצים להיראות לוקחים תרופות. החסרונות – גירוי בעור, שעתיים עד שמתחילות להשפיע, עלות גבוהה

     התרופות הרשומות בארץ לטיפול ב - ADHD הן נגזרות שונות של מתיפלנידאט – כלומר ריטלין, ריטלין LA וקונצרטה, בעוד בארה"ב ואירופה קיים מגוון רחב יותר של טיפולים תרופתיים

     כדי לקבל תרופות פרט לריטלין וקונצרטה, יש לקבל טופס 29 ג' מהרופא ואז לייבא באופן אישי

שתי משפחות של תרופות ממריצות(2) טיפולים על בסיס אמפטמינים 

     טיפולים על בסיס אמפטמינים – הסוג השני של תרופות ממריצות, החומר הפעיל בהן הוא אמפטמין

     שני סוגי התרופות המעוררות גורמים לעליה במוליך העצבי דופמין, אבל הדרך בה התרופות עושות זאת שונה

      בעוד שהריטלין גורם בעיקר להאטת הספיגה החוזרת של דופמין, האמפטמינים גם מביאים לשחרור כמויות גדולות יותר של דופמין למרווח הבין סינפטי

     תופעות הלוואי של אמפטמינים: דומות לתופעות הלוואי של תרופות ממשפחת המתילפנידאט

     אדרל ואדרל XR (שחרור מושהה) – מורכבות משילוב ארבעה סוגי אמפטמינים שונים. גרסה קצרת טווח (עד שש שעות) וגרסה ארוכת טווח

      רק בייבוא אישי

     ויואנס – מכילה רק סוג אחד של אמפטמין שנחשב לפעיל ביותר. פחות תופעות לוואי. עוברת תהליך של פירוק איטי בגוף לאורך זמן והיא משפיעה באופן יציב לזמן ממושך (12 – 14 שעות). בנוסף, יש לה מאפיין כימי שגורם לכך שהיא תפעל רק אחרי שהיא עוברת פירוק בקיבה, כדי למנוע שימוש לרעה. מגיעה בקפסולות אותן ניתן לפתוח ולהמיס במים מה שמקל על ילדים שמתקשים בבליעה

     במחקר מטה אנליזה שערכו Faraone&Buitelaar(2010( נמצאו אמפטמינים יעילים יותר ממתילפנידאט – אבל כנראה גם עם יותר תופעות לוואי

ריטלין

     ריטלין נמצאת בשימוש מעל ל-65 שנים, והיא התרופה שנחקרה בצורה הנרחבת ביותר

     ריטלין ניתנת גם כטיפול בנרקולפסיה – התקפי שינה עמוקים ובלתי נשלטים

     אנשים עם ADHD הנוטלים ריטלין מדווחים על השפעה מרגיעה וממקדת

     טיפול בריטלין נמצא כמשפר התנהגויות אב-נורמליות של ADHD , כמו גם הערכה עצמית, קוגניציה ותפקוד חברתי ומשפחתי (Konrad et al., 2004)

     תופעות לוואי נפוצות: ירידה בתיאבון, נדודי שינה, כאבי ראש וכאבי בטן (בתחילת הטיפול)עצבנות ואפאתיות, דכדוך (בשלבים מאוחרים יותר של הטיפול)

     תופעות ריבאונד, לאחר שפגה השפעת התרופה – רגישות יתר, עצבנות, נטייה לבכי, דכדוך, עייפות קשה

     ילדים ומבוגרים שסובלים מטיקים עלולים לחוות החמרה

טיפולים תרופתיים ב – ADHDתרופות שאינן ממריצות 

     סטרטרה – מעלה את ריכוז המוליך העצבי נוראפינפרין באופן סלקטיבי

     שימושית כאשר יש שילוב של דיכאון או חרדה או כאשר יש חשש להתמכרות וסיכון לשימוש לרעה בתרופות

     תופעות לוואי: יובש בפה, עצירות, סחרחורת, עלייה בדופק ובלחץ דם ופגיעה בתפקוד המיני, עלולה גם לגרום לכאבי ראש, עייפות בחילה וירידה בידכאון

     חסרון: ייבוא אישי ועלות גבוהה

     תרופות לטיפול בדיכאון – אינן מיועדות לשימוש בהפרעת קשב וריכוז אך עשויות להועיל גם לסובלים מהפרעה זו

     תרופות נוגדות דיכאון כמו זיבן, המוכרת בישראל להתוויה של הפסקת עישון, וחלק מהתרופות ממשפחת ה - SSRI עשויות להועיל לסובלים מהפרעות קשב

ליטול או לא ליטול?דילמת הריטלין

     "זה ממכר"

     "זה מעלה את הסיכוי להתמכרות לחומרים אחרים"

     "זה לסמם את הילדים שלנו"

     "זה פוגע בצמיחה של הילדים"

     "זה עלול לגרום לבעיות לב"

     אלה רק חלק מהפחדים שמציפים הורים שצריכים להחליט האם לתת לילד שלהם ריטלין

     האם הפחדים מוצדקים?

     וחשוב יותר: האם ההשלכות של העדר טיפול עדיפות על ההשלכות של טיפול?

שימוש לרעה והתמכרות לריטלין

     ריטלין היא אכן תרופה שניתן לעשות בה שימוש לרעה ואף להתמכר אליה

     השימוש לרעה נעשה בדרך כלל על רקע השפעותיה של התרופה הקשורות לדיכוי תאבון, עירנות, תחושת אופוריה ומיקוד וקשב גבוהים

     ניתן לעשות שימוש לרעה בריטלין על ידי בליעת הכדורים, ריסוק הכדור והסנפת האבקה, או המסת הכדור במים והזרקתו

     זה נכון – ניתן להתמכר לריטלין – אך התמכרות לריטלין מתרחשת כאשר האדם צורך ריטלין באופן לא מבוקר בצורה שמעלה דופמין במוח בצורה מאוד מהירה

     האפקט התרפויטי, הרצוי והלא ממכר של ריטלין מושג מעלייה איטית והדרגתית ברמות הדופמין, אשר דומות למה שהמוח מייצר באופן טבעי, במידה וזה מתרחש, הסיכוי להתמכרות הוא קטן מאוד (Volkow et al., 2003)

טיפול תרופתי בריטלין -- מעלה או מוריד את הסיכוי לשימוש בחומרים ממכרים?

     במחקר שערכו Biederman ועמיתיו (1999) חולקו הנבדקים לשלוש קבוצות

     בנים עם ADHD שטופלו תרופתית

     בנים עם ADHD שלא טופלו תרופתית

     בנים ללא ADHD

     תוצאות המחקר:

     75% מתוך קבוצת ה – ADHD הלא מטופלת היו בעלי עבר של לפחות פעם אחת של שימוש בחומרים ממכרים

     רק ל -  18%מתוך קבוצת ה – ADHD המטופלת היה עבר של לפחות פעם אחת של שימוש בחומרים ממכרים

     במחקר נוסף שערך Biederman (2003) הוא מצא כי טיפול תרופתי בילדות מקושר עם ירידה בסיכון בעתיד להפרעה בשימוש חומרים ממכרים

     Hammerness ועמיתיו (2012) מצאו כי הטיפול בתרופות סטימולנטיות עשוי לתרום להורדת הסיכון לעישון סיגריות אצל מתבגרים עם ADHD

ריטלין – למה כן?

     טיפול בסטימולנטים מוריד את הסיכוי לתחלואה פסיכיאטרית נלווית ולכשלונות אקדמים בנוער עם ADHD (Biederman et al., 2009)

     מבוגרים הסובלים מ - ADHD נמצאים בסיכון מוגבר להיות מעורבים בתאונות דרכים רציניות, סיכון שמופחת על ידי טיפול תרופתי ל – ADHD, לפחות בקרב נבדקים גברים (Chang et al., 2014)

     ילדים עם ADHD שטופלו בריטלין היו בסיכוי נמוך יותר לפתח הפרעות דיכאון וחרדה ולחזור על כיתה מאשר נבדקים עם ADHD שלא טופלו (Biederman et al., 2009)

     ואף על פי כן, מדובר בתרופה חזקה המשפיעה על המוח לאורך זמן – לא לקחת כשאין צורך

     אבל מה זה "צורך"?

טיפול קוגניטיבי התנהגותי 

     טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) נמצא כיעיל בטיפול ב - ADHD לבד או עם תחלואה נלווית של דיכאון וחרדה, אך פחות יעיל בטיפול ב – ADHD עם תחלואה נלווית של ODD (Antshel et al., 2012)

     Mcdermott&Wilens (2000) מצאו כי טיפול קוגניטיבי התנהגותי היה יעיל לטיפול במבוגרים עם ADHD

נוירופידבק - איך מתבצע נוירו-פידבק

     ראשית, מתבצעת מדידה וניתוח של הפעילות החשמלית של המטופל הספציפי ונוצרת 'מפה' של הפעילות החשמלית המוחית שלו

     מפה זו משווה לבסיס נתונים של הממוצעים באוכלוסיה עבור קבוצות גיל ומין תואמות

     בהתאם לתלונות המטופל, הסיבה לביצוע נוירופידבק והמפה החשמלית הספציפית שלו, נבנית עבור המטופל תוכנית טיפול שמטרתה שינוי היחסים הכמותיים של גלי המוח השונים

     האופן בו מוציאים תוכנית זו לפועל, הוא על ידי המחשת יחסי התדרים באמצעים ויזואליים שונים - למשל במשחקי מחשב, או סרטוני וידאו, בזמן שהמטופל מחובר למכשיר EEG  שבוחן את פעילותו המוחית

     השיטה מבוססת על עקרונות של התניה - אם יצליח המטופל לשנות את יחס גלי המוח בכיוון הרצוי, יקבל על כך משוב (פידבק) חיובי

      משוב חיובי כזה עשוי להיות שיפור ביכולתו במשחק המחשב, הגדלת התמונה של הסרטון בו הוא צופה כך שיוכל לראות יותר ממנו או כל תגובה אחרת שתיחשב חיובית ומעודדת המשך פעילות בכיוון הרצוי

     במידה ולא יצליח לשנות את יחסי הגלים בכיוון הרצוי, לא יקבל את אותו משוב חיובי או 'פרס'

     כך, בתהליך שלמעשה מדלג על מודעותו של המטופל, הוא משנה בעצמו את פעילותו המוחית

נוירופידבק להפרעות קשב

     בטיפול בנוירופידבק להפרעות קשב, נעשה שימוש בשתי טכניקות מרכזיות

     הראשונה היא אימון תטא/בטא – כלומר שינוי היחסים בין שני סוגי תדרים של גלי המוח

     בהתערבויות אלו, ילדים לומדים להפחית את פעילות רצועת תטא של ה-EEG  ולהגדיל את הפעילות ברצועת בטא

     הדבר נעשה משום שמחקרים שונים הראו שאצל ילדים עם הפרעת קשב קיימים גלי תטא מוגברים

     הטכניקה השנייה היא אימון הפוטנציאלים האיטיים של קליפת המוח

     פוטנציאלים איטיים של קליפת המוח הם שינויים בפעילות החשמלית של קליפת המוח המתקיימים במשך כמה מאות אלפיות השנייה עד כמה שניות

     ההשערה היא כי שינויים אלו מייצגים גיוס משאבי עיבוד בקליפת המוח למשימות לטווח קצר

     בעוד שפוטנציאלים איטיים שליליים משקפים עירור או התרגשות מוגברים (למשל במצבי הכנה להתנהגות או לחשיבה), פוטנציאלים איטיים חיוביים פירושם הפחתה של עירור של הרשתות העצביות (כפי שמתרחש לדוגמא במהלך עיכוב התנהגות)

האם הטיפול בנוירופידבק יעיל ?

     מחקרים שדיווחו על תוצאות חיוביות לנוירופידבק להפרעת קשב וריכוז נערכו החל משנות ה- 70, אך חסרונות מתודולוגיים שונים כמו גודל מדגם קטן, היעדר קבוצת ביקורת, העדר מעקב ארוך טווח והעובדה שנחקרים ידעו שהם מקבלים את הטיפול, הביאו לפקפוק בנכונות המסקנות והגבילו שימוש נרחב בנוירופידבק

     מחקר אחד גדול באיכות מתודולוגית גבוהה שמצא יתרון משמעותי סטטיסטית לנוירופידבק עבור ילדים עם הפרעת קשב הוא מחקרו של Gevensleben (2009), עם זאת, גודל האפקט שנמצא היה מתון ונחשב בינוני בעוצמתו – 0.6

     מחקר נוסף וחדש מראה כי נוירו-פידבק מבוסס מחשב הביא לשיפור משמעותי ויציב ביכולות של קשב ומיקוד אצל ילדים הסובלים מ – ADHD, והיה יעיל יותר מאימון קוגניטיבי (Steiner, 2014)

השורה התחתונה: יש או אין?

     ראינו ש-ADHD היא הפרעה מוחית בעלת ספקטרום רחב ולא תמיד מוגדר

     ראינו שיש לה השפעה הרסנית על חייהם ילדים ומבוגרים

     ראינו שסף האבחנה תלוי בגורמים חברתיים וסביבתיים, והיא אינה ודאית

     ראינו שהטיפול עשוי לשפר את מצב הרוח ואת התחרותיות של המטופלים, ולא רק את הפרעת הקשב שלהם

     ראינו שהטיפול עובד גם אצל אלה שאין להם הפרעה!

     ועם זאת, ראינו שהטיפול אינו תרופת פלא, ויש לשקול אותו בזהירות

     אז בשורה התחתונה -- יש לך או אין לך?

     ואיך זה מרגיש "מבפנים?"

     בריאן היגה – 1.9 מיליארד צפיות